La Prima会員登録申込フォーム


※半角数字でご入力下さい。紹介者の方のラ・プリマ登録している
携帯電話番号をご入力ください。詳しくはご紹介者の方にお訪ね下さい。
ご紹介者がいらっしゃらない方は、紹介者携帯番号に
0000をご入力ください。
※ご紹介者の方の氏名をご入力ください。
姓と名の間に全角スペースをご入力ください。
例)佐藤 花子 ○
  佐藤花子
ご紹介者がいらっしゃらない方は、紹介者氏名に
ラ・プリマ事務局をご入力ください。 ☓
※左側に姓、右側に名をご入力ください。必ず本名でお申込み下さい。
※左側に姓、右側に名をご入力ください。
※Facebookに登録しているFacebook名をご入力ください。
例)Hanako Sato 佐藤 花子
ラ・プリマのFacebookグループがあり、承認制のため、確認用にお願いいたします。
※男性は賛助会員となります。
※弊会と連絡を取る際に使用するメールアドレスになります。
他の会員と重複するメールアドレスは指定できません。
携帯アドレスはPCメールからの受信が出来ないことがあり、
こちらからのメールが届かない場合がございます。

迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、必ず以下のドメインを指定して下さい。『info☆la-prima.net』
☆のところを@に変えてください。
※確認の為、コピーを行わずEメールアドレスを入力してください。
※ハイフンをつけずに番号のみをご入力下さい。
例)08012345678
※ご生年月日の年を選択してください。
※ご生年月日の月を選択してください。
※ご生年月日の日を選択してください。
※ご年代を選択してください。
※以前、会員申込を登録された方で2回以上、お申し込みをされた方は理由を明記して下さいますようお願い致します。